Fibrilace síní (Veterinární zákroky)

Fibrilace síní je nejstarší známou poruchou srdečního rytmu.

Fibrilace síní je nejstarší známou poruchou srdečního rytmu.

Definice
Fibrilace síní (FS) je nepravidelná dezorganizovaná aktivita síní, kdy se na křivce EKG namísto vln P objevují rychlé oscilace označované jako vlny "f". Komorová odpověď je obvykle nepravidelná. Jsou-li intervaly R-R pravidelné, a komplexy QRS jsou štíhlé, jedná se pravděpodobně o junkční rytmus při A-V (atrioventrikulární) blokádě.

Mechanismus vzniku FS
Teorie přítomnosti mnohočetných reentry okruhů v síních, jež souvisí se vznikem funkčních blokád formuloval již v roce 1959 Moe. K udržení fibrilace síní je nezbytný minimální počet reentry okruhů (nejméně 6) a tím i určité kritické množství síňového myokardu.

Ke vzniku FS je nutný spouštěcí faktor, kterým je síňová ektopie. Nejčastějším místem ektopické aktivity bývá přechod síňové svaloviny do plicních žil. Během velmi krátké doby po vzniku FS (24-48 hodin) dochází k tzv. elektrofyziologické remodelaci síňového myokardu. Tyto změny jsou pak zodpovědné za přetrvávání či rekurenci FS (8).

Dělení FS

Z klinického hlediska dělíme FS na:
* paroxysmální FS - arytmie spontánně nastupuje a spontánně odezní nejdéle do 48 hodin
* perzistující FS - arytmie musí být odstraněna léčebnou intervencí
* permanentní FS - arytmie, u níž byl proveden nejméně jeden neúspěšný pokus o verzi v sinusový rytmus, a kterou nelze léčebně ukončit

Z hlediska etiopatogeneze dělíme FS na:
* primární - kdy chybí zjistitelné onemocnění srdce způsobující arytmii a není přímým následkem farmakoterapie
* sekundární s přítomnými systémovými abnormalitám nebo proarytmogenním působením léků - které predisponují jedince k arytmii
* sekundární spojenou se srdečním onemocněním - postihující srdeční síně

Onemocnění srdce provázená FS
Nejčastěji se FS vyskytují v souvislosti s ischemií myokardu, dále u chlopňových vad (především mitrální stenóza), při prolapsu a kalcifikaci mitrální chlopně, dilatační a hypertrofická kardiomyopatie, vrozených vývojových vad (např. ductus arteriosus persistens) a další onemocnění týkající se postižení levého atria, parazitární onemocnění. Z nekardiálních onemocnění jsou to např. trauma, perikardiální efuze, novotvary (4,6,10). Dále pak hypotyreóza, plicní choroby spojené s hypoxií a některé látky s cholinergním účinkem(Může se objevit i po chirurgických intratorakálních zákrocích a iatrogenně některými medikamenty (např. digoxin) (7).

Klinický obraz FS
Klinický obraz této arytmie je velmi proměnlivý od asymptomatického průběhu, palpitace až po plicní edém a kardiální synkopu. Klinické příznaky závisí na komorové frekvenci, celkovém stavu srdeční funkce, resp. levé komory a přidružených chorob (8). Dlouhodobá fibrilace snižuje srdeční výkon a přispívá k rozvoji chronického srdečního selhání (6). Postižena bývají většinou střední a velká plemena, více případů se týká samčího pohlaví (2). Příznaky se většinou vztahují k srdečnímu selhávání (kašel, dyspnoe, tachypnoe, ascites apod.), slabost, synkopa. U pacientů zjišťujeme zpravidla nepravidelnou tachykardii, pulzový deficit, naopak jugulární pulzace může být přítomna stejně jako srdeční šelesty (3,1), chaotický auskultační rytmus (4). Vzácně i při výrazně přítomných projevech FS v EKG záznamu nemusí pacient vykazovat klinické příznaky onemocnění. Přesto je ale žádoucí snaha o převedení pacienta na normální rytmus, což zlepšuje prognózu onemocnění (5). Jiní autoři ovšem poukazují na fakt, že není nutná snaha o úpravu rytmu za každou cenu, obzvláště u asymptomatických pacientů. Přínosnějším se zdá být terapie primárního onemocnění srdce, jež FS doprovází (2).

Diagnostika FS
Na křivce EKG jsou zřetelné typické vlny "f" (obr.1) většinou ve všech svodech s nepravidelným intervalem R-R (může však být i pravidelný, jak je uvedeno výše). Vzhledem k nízké voltáži vlnek f je nezbytné snímat EKG i v hrudních svodech, neboť ne ve všech svodech jsou vlny "f" patrné. Komplex QRS má normální tvar nebo může být lehce deformovaný (obr.2), jednotlivé kmity R v záznamu se mohou také tvarem lišit. Bizardní komplexy QRS se vyskytují zpravidla pouze ve spojení s raménkovým blokem (obr.3) (6).

Obr.1 ( EKG 1) - Fibrilace síní patrná ve všech svodech.

Obr.2 ( EGG 7) - EKG záznam u pacienta s dilatačni kardiomyopatií a srdečním selháním NYHA III. Komplexy QRS deformované, fibrilace síní je proto patrná pouze ve svodu V1 (C1).

Diferenciálně diagnosticky by pochybnosti mohly nastat snad jen v případech výskytu zmíněných bizardních komplexů QRS. Velkým přínosem je v mnoha případech holterovské vyšetření pacienta.

Ve veterinární praxi s výjimkou náhodných nálezů neřešíme problém paroxyzmální FS. Prakticky se proto setkáváme pouze s perzistujícími a permanentními FS.

Terapie FS
Léčebný postup je daný aktuálním stavem pacienta. Terapie je směřována dvěma směry. Na optimalizaci srdeční frekvence a na obnovení sinusového rytmu. Existuje i názor, že není nutné snažit se za každou cenu ve všech případech o obnovení a udržení sinusového rytmu (2), obzvlášť u asymptomatických či málo symptomatických pacientů. U veterinárních pacientů, především psů, zřídka diagnostikujeme FS primárně. Pokud ano, jsou to zvířata se živou hmotností nad 40 kg - velká plemena. U většiny našich pacientů doprovází FS jiné srdeční onemocnění. V mnoha případech stačí pro zvládnutí arytmie kontrola tohoto primárního onemocnění.

Kontrola frekvence
Použitím farmak za tímto účelem je nutné docílit prodloužení A-V (atrioventrikulárního) vedení a prodloužení efektivní refrakterní periody AV uzlu. Kontrola frekvence je doporučována při hodnotách komorové frekvence nad 150 - 160/min (4). Pro snížení srdeční frekvence lze použít méně úspěšný avšak dříve velmi používaný digoxin (0,01-0,02 mg/kg rozděleně do dvou denních dávek), jenž při snížené funkci LK nezpomaluje komorovou odpověď na zátěž (9). Dále jsou to beta-blokátory - atenolol (0,25 - 1mg/kg 2x denně), metoprolol (0,5 - 1mg/kg 2x denně). Málo používané jsou blokátory kalciových kanálů (např. verapamil).

Kontrola rytmu
Kardioverzi je možné provést cestou farmakologickou nebo nefarmakologickou. K farmakologické kardioverzi se nejčastěji používají antiarytmika třídy Ia, Ic, III. Jejich výběr závisí na funkci LK, přidružených onemocněních (renální, jaterní), lékových interakcích. Při normální velikosti srdce a bez příznaků kongestivního selhání (9) lze použít chinidin (6-12 mg/kg 3-4x denně), procainamid (10-20 mg/kg 3-4x denně), propafenon, sotalol, amiodaron. Lékem volby se jeví posledně jmenované, neboť tyto dva preparáty jsou stejně dobře účinné jak v případě primárních, tak v případech sekundárních (daleko častějších) FS. Propafenol a sotalol se zdají být velmi vhodné pro dobrou účinnost a minimum vedlejších účinků. Chinidin naproti tomu účinkuje stejně dobře, avšak s nežádoucími účinky. Je možné léčbu zahájit digitalizací a teprve poté zahájit aplikaci chinidinu (6). Amiodaron má velmi dobrou účinnost a v podstatě je jediný vysoce účinný jak primární tak sekundární FS a má také velmi nízký proarytmický potenciál. Používal se u pacientů nereagující na jinou antiarytmickou léčbu. V současné době je možné se o amiodaronu vyjádřit jako o léku první volby při kontrole rytmu v případě FS. Používá se v dávce 10mg/kg rozděleně ve dvou denních dávkách. U některých pacientů pomůže obnovit sinusový rytmus diltiazem v dávce 0.75-1,25 mg/kg 3x denně. V kombinaci s digoxinem je třeba dávku o polovinu snížit. Nedoporučuje se užívat současně beta-blokátory (6). S novými preparáty flekainid a ibutilid (2) nejsou ve veterinární medicíně klinické zkušenosti.

Nefarmakologickou terapií rozumíme provedení elektrické kardioverze nebo použití ablačních technik omezujících buď převod vzruchu ze síní na komory (neselektivní ablace AV uzlu) nebo izolace ústí plicních žil tzv. MAZE techniky. Kardioverze se provádí v krátkodobé celkové anestézii. Je vhodnější použití bifázického výboje, premedikace antiarytmiky zvyšuje úspěšnost kardioverze. Snižuje zároveň výskyt recidiv. Použít lze všechna výše uvedená antiarytmika pro kontrolu rytmu. U pacientů se závažnějším srdečním onemocněním má přednost podání amiodaronu (2). FS je jedinou tachyarytmií, u níž je další nefarmakologickou terapií trvalá kardiostimulace. V humánní medicíně je rutinně v indikovaných případech používáno jako další možnosti terapie FS ablačních technik. Z důvodů vysokých nákladů na tuto metodu je použití ve veterinární medicíně zřejmě hudbou vzdálené budoucnosti.

Komplikace FS
Nejzávažnější komplikací FS podobně jako u hypertrofické kardiomyopatie jsou bezpochyby tromboembolické příhody, nejčastěji mozkové, které mohou být často i příčinou náhlého úmrtí. Příčinou vzniku tromboembolií je vznik intrakardiálních trombů zejména v síňových ouškách, které jsou v období FS prakticky nepohyblivá a leží mimo hlavní proud krve směřující z plicních žil do mitrálního ústí. Největší riziko utržení trombu je v období obnovy sinusového rytmu, kdy synchronní kontrakce síně rozdrtí trombus a způsobí embolizaci. Vzhledem k elektrofyziologické přestavbě myokardu síní není období embolizace synchronní s objevením se sinusového rytmu na EKG. Riziko těchto příhod je ryze individuální a majitel pacienta by měl být na tuto prognostickou skutečnost upozorněn. Obecně platí že čím delší doba trvání FS, tím vyšší pravděpodobnost embolizace. Názory na toto riziko u psích pacientů se však různí. U lidí je u pacientů s FS trvající déle než 48 hodin nasazena vždy antikoagulační (warfarin) léčba. Výjimkou jsou pacienti s kontraindikací antikoagulace. U těchto bývá aplikována antiagregační léčba (kys. acatylsalicylová).

K prevence tromboembolických příhod spočívající v antikoagulační léčbě je ve veterinární medicíně používaný preparát warfarin v dávce 0,1 - 0,2 mg/kg p.o. jednou denně. Počáteční léčba u psů by měla být první 4 dny doplněna heparinem jako prevence hyperkoagulace (6).

Alternativním postupem u pacientů s kontraindikovanou antikoagulační terapií a u vyšších věkových skupin je léčba antiagregační - podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 5 - 10 mg/kg jednou denně nebo obden (6). Volba a dávkování tohoto preparátu by měla být přísně individuální vzhledem k možným ulceracím žaludeční sliznice především u psů.

Antikoagulace ve veterinární medicíně je stále téma dosti diskutované a byla by jistě zajímavá konfrontace zkušeností dalších kolegů. Zdá se, že mnohé literární údaje o jejich účincích jsou pouze přejímána z literatury humánní medicíny bez ověření jejich účinků u psů resp. koček.

Závěr
Fibrilace síní je arytmií, jež často komplikuje již přítomné onemocnění srdce. Výrazně zhoršuje hemodynamické podmínky nemocného srdce a zhoršuje prognózu tohoto onemocnění a zároveň i celkový zdravotní stav pacienta.

Je vedeno mnoho diskuzí na téma léčby či ignorace této arytmie, v případě léčby výhodnost kontroly frekvence, rytmu či obou. Navíc možnosti jiné než medikamentózní kardioverze jsou doposud v našich podmínkách omezené.

Velkou výzvou pro veterinární lékaře zůstává prevence tromboembolických příhod, její přínos nebo opak v terapii a prevenci kardiálních onemocnění u psů a koček. Budiž tyto a další náměty tématem příštích diskusí na stránkách tohoto nebo jiných odborných časopisů.

Souhrn
V příspěvku je upozorněno na častou poruchu rytmu - fibrilaci síní- doprovázející některá onemocnění srdce, která je významným faktorem ovlivňující prognózu dalšího vývoje onemocnění. Je upozorněno na důslednou diagnostika této arytmie, která nemusí být vždy zcela snadná. V příspěvku je věnována pozornost především medikamentóznímu ovlivnění a kontroly frekvence a také rytmu srdečního u těchto pacientů. Zmíněny jsou také komplikace terapie v podobě tromboembolických příhod a jak jim předcházet.

MVDr. Vladimír Šoltys, Veterinární klinika Jicin-VET s.r.o., J.Š.Kubína 448, Jičín, klinika@jicinvet.cz

Článek poskytla Veterinární klinika Jičín-VET: www.jicinvet.cz

• Hlavní
• Sekce
• Zábava
• Nástroje
• Společnost
• Různé
• IQ test
• Kontakt